Cancro alla Tiroide: Tipi, Iodio Radioattivo e Tiroidectomia

Cancro alla tiroide: cosa è e perché si diffonde

Il cancro alla tiroide è un tumore che nasce nelle cellule della ghiandola tiroidea, un organo a forma di farfalla situato alla base del collo. Negli ultimi 50 anni, i casi diagnosticati sono triplicati. Nel 2023, negli Stati Uniti sono stati rilevati circa 44.000 nuovi casi all’anno. Ma non significa che il cancro sia diventato più comune: la maggior parte di questi casi viene scoperta prima, grazie a esami più sensibili come ecografie e biopsie. La buona notizia? La stragrande maggioranza dei pazienti guarisce completamente, soprattutto se il tumore viene trovato in tempo.

I quattro tipi principali di cancro alla tiroide

Non tutti i tumori della tiroide sono uguali. Si dividono in quattro tipi principali, ognuno con comportamento, prognosi e trattamento diversi.

• Carcinoma papillare (PTC): rappresenta il 70-80% dei casi. È il più comune e il meno aggressivo. Cresce lentamente e spesso si diffonde ai linfonodi del collo, ma risponde benissimo al trattamento. La sopravvivenza a 10 anni per pazienti sotto i 45 anni supera il 98%.
• Carcinoma follicolare (FTC): colpisce il 10-15% dei pazienti. È simile al papillare ma ha più probabilità di diffondersi ai polmoni o alle ossa. Anche questo tipo risponde bene all’iodio radioattivo.
• Carcinoma midollare (MTC): solo il 3-5% dei casi. Nasce dalle cellule C della tiroide, che producono calcitonina. Può essere ereditario, legato a mutazioni nel gene RET. Non assorbe l’iodio, quindi l’iodio radioattivo non funziona. Il trattamento principale è la chirurgia.
• Carcinoma anaplastico (ATC): meno del 2% dei casi, ma il più aggressivo. Cresce in poche settimane, invade i tessuti circostanti e si diffonde rapidamente. Spesso diagnosticato troppo tardi. La sopravvivenza a 5 anni è inferiore al 10%.

L’iodio radioattivo: come funziona e quando si usa

L’iodio radioattivo (I-131) è stato usato per la prima volta nel 1941 ed è ancora la pietra angolare del trattamento per il carcinoma papillare e follicolare. Funziona perché le cellule della tiroide - sia sane che cancerose - assorbono l’iodio per produrre ormoni. Quando il paziente inghiotte una capsula con I-131, la radiazione distrugge le cellule rimaste dopo la chirurgia, comprese quelle metastatiche nei polmoni o nelle ossa.

Non serve per il carcinoma midollare o anaplastico: queste cellule non assorbono l’iodio. In quei casi, si usano altri trattamenti come chirurgia, radioterapia esterna o farmaci mirati.

La dose di I-131 varia da 30 a 200 mCi, a seconda se si vuole solo eliminare i residui (ablation) o curare metastasi. Negli ultimi anni, studi come il trial HiLo hanno dimostrato che per i pazienti a basso rischio, una dose di 30 mCi è altrettanto efficace di 100 mCi, riducendo l’esposizione alla radiazione del 70%.

Per prepararsi, il paziente deve aumentare il livello di TSH (ormone stimolante la tiroide). Ci sono due modi: interrompere la terapia con lestatina per 2-4 settimane (causando ipotiroidismo con stanchezza, freddo, depressione) o iniettare Thyrogen® (TSH ricombinante), che evita i sintomi ma costa di più.

Prima del trattamento, si segue una dieta a basso iodio per 1-2 settimane: niente sale iodato, pesce, uova, latticini, pane industriale. Molti pazienti dicono che questa dieta è più difficile della chirurgia stessa.

La tiroidectomia: cosa si asporta e come si fa

La chirurgia è il primo passo per quasi tutti i tipi di cancro alla tiroide. Non si tratta di un intervento banale: si opera vicino alle corde vocali e alle ghiandole paratiroidee, che regolano il calcio nel sangue.

• Lobectomia: asportazione di un solo lobo della tiroide. Si fa per tumori piccoli (<1 cm), senza segni di aggressività. Il paziente spesso va a casa lo stesso giorno.
• Tiroidectomia totale: rimozione completa della tiroide. È la scelta standard per tumori più grandi, per il carcinoma midollare, o quando c’è rischio di diffusione. L’incisione è di 6-8 cm, l’intervento dura 2-3 ore, e il ricovero è di 1-2 giorni.
• Tiroidectomia di completamento: si fa quando dopo una lobectomia si scopre che il tumore è più aggressivo del previsto. Si asporta il resto della ghiandola.

Negli ultimi anni sono nate tecniche meno invasive: chirurgia transorale (senza cicatrice sul collo) o robotica. Ma la chirurgia tradizionale resta la più sicura. Uno studio del 2020 ha mostrato che le complicanze (come lesioni alle corde vocali) sono più basse con l’approccio aperto (8,9%) rispetto alla robotica (12,4%).

Per ridurre i rischi, i chirurghi usano monitoraggi elettronici delle corde vocali e cercano di preservare le paratiroidee. Ma non sempre è possibile: il 22% dei pazienti con tiroidectomia totale sviluppa ipoparatiroidismo permanente, con bisogno di integrare calcio e vitamina D per sempre.

Stadi e prognosi: cosa cambia con l’età

Lo stadio del cancro alla tiroide non si valuta come per altri tumori. Per il carcinoma papillare e follicolare, la prognosi dipende dall’età:

• Sotto i 55 anni: solo due stadi - I (tumore piccolo, senza diffusione) e II (tumore più grande o con metastasi a distanza). Anche se il tumore si è diffuso ai polmoni, se hai 40 anni, sei ancora nello stadio II. La sopravvivenza è altissima.
• 55 anni e più: si usa lo schema standard a 4 stadi (I-IV). Un tumore di 4 cm con metastasi ai linfonodi diventa stadio III. Se si diffonde ai polmoni, è stadio IV.

Per il carcinoma midollare, l’età non conta: si usa sempre lo stadio I-IV. Per l’anaplastico, è automaticamente stadio IV - perché è sempre aggressivo.

Le scelte moderne: meno trattamenti per i casi bassi rischio

Negli ultimi 10 anni, la medicina ha cambiato rotta. Prima, si operava e si dava iodio radioattivo a tutti. Oggi, si sa che molti pazienti vengono sovratrattati.

Per i microcarcinomi papillari sotto i 1 cm, senza segni di invasione o metastasi, molti endocrinologi consigliano la sorveglianza attiva: controlli ecografici ogni 6-12 mesi, senza chirurgia immediata. In Giappone, dove questa pratica è diffusa, solo il 3,8% dei tumori cresce entro 10 anni.

Le linee guida americane del 2015 dicono chiaro: non dare iodio radioattivo per tumori piccoli senza fattori di rischio. Eppure, studi recenti stimano che il 30% dei pazienti con carcinoma papillare riceva chirurgia o RAI inutili.

Ma attenzione: per i casi ad alto rischio - tumori grandi, invasione dei tessuti, metastasi, mutazioni genetiche - il trattamento deve essere aggressivo. Un ritardo di una settimana nel trattare un carcinoma anaplastico può ridurre la sopravvivenza da 12 a 6 mesi.

La vita dopo il cancro: sintomi, cure e qualità della vita

Dopo la tiroidectomia, tutti i pazienti devono assumere lestatina per tutta la vita. Ma non basta. Il 68% dei pazienti segnalati su forum di sopravvissuti dice di avere ancora sintomi di ipotiroidismo: stanchezza cronica, difficoltà di concentrazione (“brain fog”), aumento di peso, pelle secca.

Il 31% dei pazienti con tiroidectomia totale ha cambiamenti permanenti della voce: raucedine, voce fioca, fatica a parlare. Il 22% ha bisogno di integrare calcio e vitamina D per il resto della vita.

La terapia con iodio radioattivo richiede isolamento per 3-7 giorni per non esporre gli altri alla radiazione. Molti pazienti raccontano di sentirsi soli e ansiosi in quei giorni. Ma i risultati possono essere straordinari: un paziente con metastasi polmonari da carcinoma papillare ha raggiunto la remissione completa dopo tre dosi di 150 mCi.

Le nuove frontiere: farmaci mirati e futuro della cura

Per i tumori che non rispondono all’iodio, la medicina ha nuovi strumenti. Nel 2021, la FDA ha approvato selpercatinib per i casi di carcinoma midollare con mutazione RET. Nel 2018, la combinazione dabrafenib + trametinib ha raddoppiato la sopravvivenza nei pazienti con carcinoma anaplastico BRAF positivo, portandola da 5,3 a 10,8 mesi.

La ricerca punta a “redifferenziare” le cellule tumorali: farle tornare a assorbire iodio con farmaci come selumetinib. In un trial, il 54% dei pazienti refrattari ha ripreso l’assorbimento di iodio dopo il trattamento.

Ma il problema più grande non è la tecnologia: è l’accesso. Nei territori rurali, la mortalità è del 28% più alta che nelle città. Il sistema sanitario deve garantire che chiunque, ovunque, abbia accesso a endocrinologi esperti, chirurghi specializzati e laboratori di genetica.

Quanto costa tutto questo?

La tiroidectomia totale negli Stati Uniti costa tra i 15.200 e i 28.500 dollari. L’iodio radioattivo da 1.200 a 3.500 dollari a dose, senza contare il ricovero. La sorveglianza attiva costa meno, ma richiede controlli regolari per anni. Il mercato globale della diagnostica tiroidea vale già 1,87 miliardi di dollari e crescerà fino a 2,98 miliardi entro il 2030. Ma i costi non sono l’unica barriera: l’ignoranza, il ritardo diagnostico e la mancanza di specialisti lo sono di più.